Medication Error Management Using Risk Register in one Sub-District Health Promotion Hospitals, Nakhonratchasima Province

Abstract

Background: Chronic disease patients are currently followed up regularly at primary care (subdistrict health promoting hospital; SHPH). A range of medicine items is thus allowed to be stored at SHPH, increasing risk of medication errors (ME) and adverse events. A risk register is introduced by the Healthcare Accreditation Institute (Public Organization), as a tool for ME management.

Objective: This study aims to develop a system for medication error management in SHPH by using risk register.

Methods: An action research was designed composed of 7 steps: (1) select a study area; (2) explore SHPH organizational culture; (3) prepare SHPH staff prior to the commencement of the study; (4) design a protocol for medication error (ME) management by using risk register; (5) follow the risk register protocol; (6) monitor the effects of the risk register protocol; (7) reflection. Mixed-methods were used for data coaction. Qualitative approach included observation, semi-structured interview, and meeting with 3 SHPH staff. Data were analysed by content analysis. Quantitative approach included review of prescriptions to analyse incidence of medication error.

Results: The selected SHPH had moderate score of organizational culture. (Mean 4.57±0.5). SHPH staff passed the knowledge test result regarding ME (Mean 81.67±2.89). Problems selected for risk register and analysed for root cause were dispensing of expired medicine (Category D); dispensing of incorrect strength of medicine; dispensing of incorrect amount of medicine (top two frequency). Measure used for managing expiry medicine was a monthly check expiry date and indicate a warning tag. Measures to prevent dispensing of incorrect amount of medicine were using pre-package that easy for amount check and include a double check. Measures for prevent dispensing of incorrect strength of medicine included using a different sticker for different strength, differentiate the labels, and include a double check. After the risk register protocol implemented, incidence of dispensing incorrect strength of medicine slightly decreased from 0.12% to 0.07% (p=0.660). Dispensing of incorrect amount of medicine decreased from 0.24% to 0.21 (p=0.868). Dispensing of expiry medicine decrease from 0.06 to 0.00 (p=0.356). SHPH staff thought that the risk register had helped them to see the whole process of ME management including identify problems, design measures, and monitor effects of the measure. However, the record forms need further modifications for shorter and easier for use.

Conclusion: Although ME incidence in SHPH is low but ME is directly associated with patient safety. The risk register protocol is likely to help prevent ME and enhance SHPH staff to understand the whole process of systematic ME management. In the future, some steps and forms need to be shortened for convenience use under limited resources.

หลักการและเหตุผล ปัจจุบันผู้ป่วยโรคเรื้อรังเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) เพิ่มมากขึ้น ทำให้ รพ.สต. มีรายการยาที่ต้องสำรองไว้หลายชนิดมากขึ้น ซึ่งเป็นปัจจัยที่ช่วยเพิ่มโอกาสให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ ทะเบียนความเสี่ยงเป็นเครื่องมือในการจัดการความคลาดเคลื่อนทางยาที่ใช้ในโรงพยาบาลที่มีประสิทธิภาพในการติดตามและจัดการการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา วัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนาระบบลดความคลาดเคลื่อนทางยาในรพ.สต. โดยใช้ทะเบียนความเสี่ยง วิธีดำเนินการวิจัย เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการ แบ่งออกเป็น 7 ช่วง ได้แก่ (1) การคัดเลือกพื้นที่ (2) การศึกษาบริบทและวัฒนธรรมองค์กรของพื้นที่ (3) การเตรียมความพร้อมเจ้าหน้าที่ รพ.สต. ก่อนเริ่มการศึกษา (4) การวางแผนจัดการความคลาดเคลื่อนทางยาโดยใช้ทะเบียนความเสี่ยง (5) การจัดทำทะเบียนความเสี่ยง (6) ติดตามผลการดำเนินงาน และ (7) การสะท้อนการปฏิบัติ เก็บข้อมูลด้วยวิธีผสมผสาน วิธีการเชิงคุณภาพ ได้แก่ การสังเกต การสัมภาษณ์ การประชุม มีกลุ่มตัวอย่างเป็นเจ้าหน้าที่ รพ.สต. จำนวน 3 คน วิเคราะห์ข้อมูลด้วยการวิเคราะห์เนื้อหา และวิธีการเชิงปริมาณ ได้แก่ การทบทวนใบสั่งยา เพื่อวิเคราะห์อุบัติการณ์การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา ผลการศึกษา รพ.สต. ที่เข้าร่วมการศึกษามีระดับวัฒนธรรมองค์กรระดับปานกลาง (คะแนนเฉลี่ย 4.57±0.5) ผลการทดสอบความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับความคลาดเคลื่อนทางยาของเจ้าหน้าที่ผ่านตามเกณฑ์ที่กำหนด (คะแนนเฉลี่ย 81.67±2.89) ปัญหาที่ถูกคัดเลือกมาขึ้นทะเบียนความเสี่ยงและวิเคราะห์สาเหตุราก ได้แก่ จ่ายยาหมดอายุซึ่งมีความรุนแรงระดับ D การจ่ายยาผิดความแรงและการจ่ายยาผิดจำนวน เป็นอุบัติการณ์ที่พบบ่อย 2 อันดับแรก สำหรับมาตรการในการป้องกันยาหมดอายุ ได้แก่ การสร้างระบบตรวจสอบยาหมดอายุทุกเดือนพร้อมทั้งจัดทำป้ายแจ้งเตือนรายการยาใกล้หมดอายุ มาตรการป้องกันการจัดยาผิดจำนวนได้แก่ การปรับระบบการจัดยาให้ง่ายต่อการตรวจสอบจำนวน และปรับระบบการตรวจสอบซ้ำ ส่วนมาตรการป้องกันการจัดยาผิดความแรงได้แก่ ติดสติ๊กเกอร์ชื่อยาคนละสี ปรับฉลากยาให้มีความแตกต่างกัน และปรับระบบการตรวจสอบซ้ำ ภายหลังการนำทะเบียนความเสี่ยงมาใช้จัดการความคลาดเคลื่อนทางยา พบว่าอุบัติการณ์การจัดยาผิดความแรงลดลงจากร้อยละ 0.12 เป็น 0.07 (p=0.660) อุบัติการณ์จัดยาผิดจำนวนลดลงจากร้อยละ 0.24 เป็น 0.21 (p=0.868) และอุบัติการณ์จ่ายยาหมดอายุลดลงจากร้อยละ 0.06 เป็น 0 (p=0.356) และในส่วนผลของการสัมภาษณ์เจ้าหน้าที่ รพ.สต. หลังจากการนำทะเบียนความเสี่ยงมาทดลองใช้เป็นเครื่องมือในการจัดการความคลาดเคลื่อนทางยา มีความเห็นว่าเป็นเครื่องมือที่สามารถมองเห็นภาพรวมของปัญหาตั้งแต่การวิเคราะห์ความสำคัญของปัญหา มาตรการจัดการปัญหา จนถึงผลของการติดตามการแก้ปัญหา แต่ทั้งนี้ควรมีการปรับแบบบันทึกให้กระชับและง่ายต่อการบันทึกข้อมูล สรุปผลการศึกษา แม้ว่าการศึกษาครั้งนี้พบอุบัติการณ์การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาใน รพ.สต. น้อย แต่ความคลาดเคลื่อนทางยานั้นส่งผลต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย การพัฒนาระบบป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาด้วยการใช้ทะเบียนความเสี่ยงนั้นมีแนวโน้มช่วยป้องกันความคลาดเคลื่อนนี้ได้ และช่วยให้เจ้าหน้าที่เกิดแนวคิดในการจัดการปัญหาด้านยาอย่างเป็นระบบ แต่ในอนาคตควรมีการลดขั้นตอนหรือแบบฟอร์มบางอย่างลงเพื่อให้สะดวกต่อการทำงานภายใต้ทรัพยากรที่จำกัด