Development of Multidisciplinary Care Pathway for Admitted Patients with Chronic Heart Failure at Surin Hospital

Abstract

Objective: The aim of this study was to develop a multidisciplinary care pathway for hospitalized patients at Surin hospital with a multidisciplinary team. In addition, under the aim, there were three objectives: firstly, to investigate drug-related-problems (DRPs) in hospitalized patients with chronic heart failure and identify the relationships between the patients ‘factors and the problems. Secondly, to undertake a focus group interviews among pharmacists and multidisciplinary health care team to develop a collaborative care pathway and finally to evaluate the effectiveness of the developed care pathway. Methods: Mixed-research methods were conducted and classified into 3 phases. Phase I, a cross-sectional descriptive study was conducted to investigate DRPs in admitted patients with chronic heart failure by using DRPs classifications developed by the Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) version 7.0. Inclusion criteria were patients aged 18 years and over and diagnosed with chronic heart failure due to abnormalities of the left ventricular function and/or ejection fraction less than 40%, having been treated with drugs for at least 1 month and consented to the study. Phase 2, A focus group interviews was undertaken. Health care professionals included five physicians, four nurses and three pharmacists. Content analysis was used. Phase III, Non-RCT experimental study without control group was conducted to evaluate the effectiveness of the developed care pathways by using the same inclusion criteria as phase I Results: From phase I, 31 patients were enrolled to this study. The majority of samples was male (71%) with the average age of 65.9± 12.09 years and 86 DRPs were identified. 27 out of 31 patients (87.0%) had DRPs, with an average of 2.38 DRPs per patient. 77 problems of P1 treatment effectiveness was mostly found (89.5%). P1.4 untreated indication was the most common problem found; which 50 problems (64.9%). mostly identified were underutilization of ACEIs or ARBs and Beta-blockers. C1 Drug selection was the most common cause of P 1.4; 77 causes (87.2%) were identified, which C1.1 Inappropriate drug according to guidelines / formulary (65.3%) was mostly found. Pharmacist gave the interventions to prescriber directly (I1 At prescriber level) 75 times (79.8%) and Pharmacy interventions (A1) were accepted 36 times (38.9%) and 29 problems (30.9%) were solved (O1) . Phase 2, Focus group interviews : three main themes were identified including e physicians ‘perspectives on prescribing medications for admitted patients with heart failure 2) healthcare professionals’ views of pharmacists’ roles for providing pharmaceutical care for admitted patients with heart failure 3) Important components of a collaborative care pathways were proposed: Standing orders (both admission and discharge orders) and Congestive heart failure clinical pathway check lists for nurse . From the focus group, specific roles for each health care professional were also determined, as well as the work flow of such developed care pathways were put into practice. In addition, the training programs for internists and pharmacy students conducting clinical placements at Surin hospital were established especially for pharmacy students practicing General Medicines and Elective warfarin rotations. Phase III study: 22 patients were enrolled. The majority of samples was female (14.6%) with the average age of 62.36 ± 16.81 years. 8 DRPs (36.4%) were identified (0.36 DRPs/patients) with P2 Adverse event (62.5%) commonly found. The causes of DRPs were mostly identified in C1 drug selection and C8 other equally. The pharmacist managed 10 DRPs including providing interventions (I1 At Prescriber level) 7 times (70.0%). The acceptance of pharmacy interventions (A1 accepted) was 5 times (71.4%). Most problems were solved (O1 Solved) (70.0%). There were significant differences of the number of patients experiencing problems related to DRPs and the average number of DRPs between participants in Phase I and Phase III. (P <0.01). None of the participants from Phase III were readmitted during the follow up period of 90 days. Quality of life was assessed by using the Thai version of the EQ-5D-5L in patients at the first follow up appointment and showed a good utility score of 0.852 ± 0.14. Conclusion: Using original PCNE criteria for analyzing drug-related problems can help multidisciplinary health care team to better accept, perceive and understand problems as well as their causes and/or contributing factors. This can help to enhance the work collaborations and then facilitate the development of multidisciplinary care pathways for hospitalized patients with chronic heart failure patients. As a result, they are beneficial for heart failure patients to reducing and preventing the reoccurrence of actual and potential drug-related problems as well as decreasing readmission rates. Ultimately, the developed multidisciplinary care team from this study might be used and/or applied to individual tertiary care hospitals to improve the systems of for the benefits of patients with chronic heart failure.

วัตถุประสงค์: การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อพัฒนาแนวทางการบริบาลผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ โดยมีวัตถุประสงค์ย่อย คือ 1) ศึกษาปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาและหาความสัมพันธ์ของปัจจัยจากตัวผู้ป่วยกับปัญหาที่พบในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 2) ระดมความคิดร่วมกันระหว่างเภสัชกรและทีมสหสาขาวิชาชีพในการพัฒนาแนวทางการบริบาลผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังและประเมินประสิทธิผลของแนวทางที่จัดทำขึ้น วิธีวิจัย:เป็นการศึกษาแบบผสมผสาน โดยแบ่งการศึกษาเป็น 3 ระยะ คือ ระยะที่ 1 ใช้วิธีการวิจัยเชิงพรรณนาแบบภาคตัดขวางเพื่อสำรวจปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสุรินทร์ โดยใช้เกณฑ์ประเมินของ The Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) Version 7.0 เกณฑ์คัดเลือกกลุ่มตัวอย่าง ได้แก่เป็นผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังเนื่องจากมีการทำงานที่ผิดปกติของหัวใจห้องล่างซ้าย โดยมีการบีบตัวผิดปกติหรือมีค่าการบีบเลือดออกจากหัวใจ (Ejection Fraction) น้อยกว่าร้อยละ 40 โดยเคยได้รับการรักษาด้วยยามาแล้วอย่างน้อย 1 เดือนและยินยอมเข้าร่วมการศึกษา ระยะที่ 2 การวิจัยเชิงคุณภาพ สัมภาษณ์กลุ่มสหสาขาวิชาชีพ จำนวน 12 คน ได้แก่ แพทย์ 5 คน พยาบาล 4 คน เภสัชกร 3 คน และนำบทสนทนากลุ่มวิเคราะห์เชิงเนื้อหา (content analysis) เพื่อพัฒนาแนวทางการบริบาลผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังดังกล่าว ระยะที่ 3 การศึกษาเชิงทดลองโดยไม่มีกลุ่มควบคุม ทำการประเมินประสิทธิผลของแนวทางการให้บริบาลที่จัดทำขึ้นจากระยะที่ 2 โดยเกณฑ์การคัดเลือกลุ่มตัวอย่างเหมือนระยะที่1 ผลการวิจัย: การศึกษาระยะที่ 1 มีผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษา 31 ราย เป็นเพศชาย (ร้อยละ 71.0) อายุเฉลี่ย 65.9± 12.09 ปี ผลการประเมินปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาพบ 86 ปัญหา ในผู้ป่วย 27 ราย (ร้อยละ 87.0) เฉลี่ย 2.38 ปัญหาต่อราย โดยปัญหาที่พบมากที่สุดคือ P1 Treatment Effectiveness 77 ปัญหา (ร้อยละ 89.5) พบปัญหาย่อย P1.4 Untreated Indication (ไม่ได้รับยากลุ่ม ACEIs หรือ ARBs, และ beta-blockers) สูงสุด 50 ปัญหา (ร้อยละ 64.9) พบสาเหตุของปัญหาจาก C1 Drug selection มากที่สุด 75 สาเหตุ (ร้อยละ 87.2) และ สาเหตุย่อยจาก C1.1 Inappropriate drug according to guidelines/formulary มากที่สุด 49 สาเหตุ (ร้อยละ 65.3) เภสัชกรให้คำแนะนำและแก้ปัญหาโดยตรงที่ตัวผู้สั่งใช้ยา I1 At prescriber level 75 ครั้ง (ร้อยละ 79.8) ผลการให้การยอมรับทั้งหมด A1 Accepted 36 ครั้ง (ร้อยละ 38.9) และแก้ไขปัญหาได้ O1 Solved 29 ปัญหา (ร้อยละ 30.9) การศึกษาระยะที่ 2: กรอบแนวคิดหลักที่ได้จากการสนทนากลุ่ม คือ 1) มุมมองของแพทย์ต่อการสั่งใช้ยาในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยที่เข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาล 2) บทบาทของเภสัชกรในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว 3) องค์ประกอบสำคัญของแนวทางการบริบาลผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งประกอบด้วยรูปแบบของ Standing order และ Congestive heart failure clinical pathway check lists for nurse นอกจากนี้ผลการศึกษาที่สำคัญของระยะที่ 2 นี้ ได้แก่ การแบ่งบทบาทหน้าที่ภายในทีมสหสาขาวิชาชีพ และกระบวนการนำแนวทางที่จัดทำขึ้นไปใช้ในภาคปฏิบัติงานจริง (work flow) รวมทั้งโปรแกรมการอบรมแพทย์ฝึกหัด นิสิตแพทย์ปี 6 และนิสิตเภสัชกรที่มาฝึกปฏิบัติงานบริบาลทางเภสัชกรรมด้านอายุรศาสตร์และ/หรือการบริบาลผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด การศึกษาระยะที่ 3: จากผู้ป่วยทั้งหมด 22 ราย เป็นเพศหญิง 14 ราย (ร้อยละ 63.6) อายุเฉลี่ย 62.36±16.81 ปี พบปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยา 8 ปัญหา (ร้อยละ 36.4) เฉลี่ย 0.36 ปัญหาต่อราย พบปัญหา P2 Adverse event มากที่สุด 5 ปัญหา (ร้อยละ 62.5) สาเหตุของปัญหาด้านยา คือ C1 Drug selection และจาก C8 Other จำนวน 4 สาเหตุ (ร้อยละ 50.0) เท่ากัน เภสัชกรได้ดำเนินการแก้ปัญหาทั้งหมด 10 ครั้ง ที่ตัวผู้สั่งใช้ยา I1 At prescriber level จำนวน 7 ครั้ง (ร้อยละ 70.0) แพทย์ให้การยอมรับ A1 accepted 5 ครั้ง (ร้อยละ 71.4) ปัญหาส่วนใหญ่สามารถ O1 Solved ได้มากที่สุดจำนวน 7 ครั้ง (ร้อยละ 70.0) และพบว่าไม่มีผู้ป่วยกลับเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ในช่วงระหว่างเดือนสิงหาคม พ.ศ.2560 ถึงเดือนมกราคม พ.ศ.2561 เมื่อเทียบกับระยะที่ 1 ซึงมีจำนวน 3 คน ค่าเฉลี่ยจำนวนปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาและจำนวนผู้ป่วยต่อปัญหาการใช้ยาที่พบ เมื่อเปรียบเทียบกันระหว่างกลุ่มผู้เข้าร่วมการศึกษาในระยะที่ 1 และ 3 มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P< 0.001) ผลการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเมื่อมาติดตามการรักษาครั้งแรก โดยใช้แบบประเมินคุณภาพชีวิตทั่วไป ของ EQ-5D-5L ฉบับภาษาไทย พบว่าผู้ป่วยมีค่าคะแนนอรรถประโยชน์อยู่ในระดับดี เฉลี่ย 0.852±0.14 สรุป: การนำเกณฑ์การประเมินปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาของ PCNE มาใช้ในกระบวนการวิเคราะห์ปัญหาและสาเหตุ ระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพทำให้ในทีมรับรู้และเข้าใจปัญหา ช่วยให้เกิดการวางแนวทางแก้ไขปัญหาได้ตรงจุดร่วมกัน นำไปสู่การพัฒนาแนวทางการบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ที่สามารถนำไปปฏิบัติได้จริงช่วยลดและป้องกันการเกิดปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยารวมทั้งช่วยลดการกลับเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และสำหรับแนวปฏิบัติที่สร้างขึ้นจากงานวิจัยครั้งนี้ สารมารถนำไปเป็นแนวทางสำหรับโรงพยาบาลอื่นได้ประยุกต์ใช้ให้เข้ากับบริบทของแต่ละที่ เพื่อพัฒนาระบบบริการสำหรับผู้ป่วยในกลุ่มโรคเดียวกันได้