Development of Palliative Care System in End Stage Cancer Patient : Case Study at Khaowong Hospital

Abstract

Objective: The objective of this study was to develop a palliative care system by multidisciplinary team for patients with end stag cancer. Methods: Mixed research, methods were undertaken and classified into 2 phases. Phase I, A descriptive study was conducted to retrospectively investigate drug-related problems (DRPs) in three groups of end stage cancer patients including hospitalized patients, outpatients and patients staying at home by using DRPs classifications developed by the Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) version 7.0. Inclusion criteria were patients aged 18 years and over and diagnosed with end stage cancer, received palliative care, opioids and/or adjuvant drugs and had adequate information recorded. Data were analyzed by using descriptive statistics and Chi-square test . Phase 2, Qualitative interviews were conducted and divided into three phases 2.1 In-depth interviews with end stage cancer patients or their carers (8 in total) were carried out 2.2 A case study approach was used to conduct in-depth interviews with three health care professionals working at the Crown Prince Hospital of Kuchinarai, Kalasin which is recognized as a successful case of palliative care system development. 2.3 A focus group interview with nine health care professionals working at Khaowong Hospital was undertaken by using the concept of root cause analysis to help identify causes of both drug-related and non-drug-related problems identified from phase 2.1 and 2.2 This was to facilitate the ways of developing a palliative care system among multidisciplinary team which could be suitable for the context of Khaowong Hospital. Content analysis was used to analyze qualitative data from three phases.

Results: Phase 1: There were 35 hospitalized patients and the majority was male . An average of DRPs found from hospitalized patients was 1.17 times per patient. The most commonly identified DRPs were the effect of drug treatment not optimal (39.02%) An average of DRPs identified from discharge prescriptions, outpatient prescription and home visit was was 1.16 times, 1.30 and 1.16 times per patient respectively. The most common DRPs identified from these three groups were the effect of drug treatment not optimal. The causes of DRPs for all identified DRPs were Inappropriate drug according to guidelines/formulary. In addition, intensity of pain was significantly correlated to DRP from discharge prescriptions. Phase 2.1 (patients and carers’ interviews), major themes were identified including 1) Acceptance and feelings of illness 2) Pain feelings and ways to manage pain 3) Concerns about diseases and medication use 4) Problems with current palliative care services (access to services, transportation to the hospital, process of services and information provided to patients) and suggestions for problem solving. Phase 2.2 (health care professional interviews at the Crown Prince Hospital of Kuchinarai, Kalasin patients), identification of major themes were as follows: 1) Contexts and aims of the development of palliative care services 2) Policy supports 3) Factors affecting the developments (human resources, budgets, materials, technology and system development) 4) Views of health care professionals on DRPs 5) Views of other health care professionals on pharmacists’ roles in palliative care services 6) Views of health care professionals on problems with palliative care services. Phase 2.3 (root cause analysis), palliative care systems for end stage cancer patients in the context of Khaowong Hospital were developed as well as the following forms: Khaowong Hospital Palliative care Order set, Doctor order sheet 3) S-O-A-P note for follow-up and monitoring patients carried out by doctor.

Conclusion: This study demonstrated drug-related problems and their causes identified in patients with end stage cancer including those hospitalized, visiting OPD and staying at home. It also helped to better understand patients’ and carers’ attitudes towards their disease, pain, medication use and other ways to manage them and palliative care services as well as lesson learned from the successful hospital case. These all lead to develop a palliative care system supported by the context of Khoawong Hospital which encourage the improvements of professional roles and collaborations between pharmacists and other health care professionals. As a result, the process of palliative care is improved as well as patients’ quality of life.

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนาระบบการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) ร่วมกับทีมสหวิชาชีพในการจัดการผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ในโรงพยาบาลเขาวง ใช้รูปแบบการศึกษาแบบผสมผสาน (Mixed-method research) แบ่งการศึกษาออกเป็น 2 ระยะ ได้แก่ ระยะที่ 1: การศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลังเพื่อสำรวจรูปแบบการสั่งใช้ยา สาเหตุและปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาบรรเทาปวด และยาเสริมบรรเทาปวดในการจัดการอาการของผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย แบบประคับประคอง โดยใช้เกณฑ์ในการประเมินปัญหาการใช้ยา ที่จัดทำขึ้นโดย Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) version 7.0 มีเกณฑ์คัดเลือกผู้ป่วยที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งระยะสุดท้ายและได้รับการดูแลแบบประคับประคอง มีการรักษาด้วยยากลุ่มอนุพันธุ์ของฝิ่น และสามารถเก็บข้อมูลจากเวชระเบียนได้ วิเคราะห์ผลการศึกษาด้วยสถิติเชิงพรรณนา ระยะที่ 2 การศึกษาเชิงคุณภาพ ใช้วิธีการสัมภาษณ์ แบ่งการสัมภาษณ์เป็น 3 ส่วน คือ 2.1 การสัมภาษณ์เชิงลึกผู้ป่วยและญาติของผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายจำนวน 8 ราย เพื่อรวบรวมปัญหาจากผู้ป่วยและผู้ดูแล นำข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์ ถอดคำสัมภาษณ์และวิเคราะห์เชิงเนื้อหา (content analysis) 2.2 การสัมภาษณ์เชิงลึกบุคลากรทางการแพทย์ จำนวน 3 คน เพื่อถอดบทเรียนจากโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช กุฉินารายณ์ จังหวัดกาฬสินธุ์ ที่ประสบความสำเร็จในการพัฒนาระบบการดูแลแบบประคับประคอง และ 2.3 ระดมความคิดในทีมสหวิชาชีพ กระบวนการสนทนากลุ่ม (Focus group) ของบุคลากรทางการแพทย์ จำนวน 9 คน เพื่อระดมความคิดในการหาแนวทางการแก้ไขปัญหาที่ได้จากการศึกษาในระยะที่ 1, 2.1 และ 2.2 โดยใช้หลักการของ Root cause analysis มาปรับใช้ในการกระบวนการวิเคราะห์หาสาเหตุ และวางแนวทางแก้ไขที่สาเหตุเพื่อลดปัญหาไม่ให้เกิดซ้ำซ้อนขึ้นอีก หรือเกิดซ้ำน้อยที่สุด โดยระดมสมองระหว่างทีมสหวิชาชีพ ทำให้เกิดการพัฒนาระบบการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care pathway) ที่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลเขาวงและใช้วิธีการวิเคราะห์ข้อมูลจากการสัมภาษณ์แบบ Content analysis

ผลการศึกษา ระยะที่ 1 ผู้ป่วยในทั้งหมด 35 ราย ส่วนใหญ่ เป็นเพศชาย พบปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาขณะนอนโรงพยาบาลเฉลี่ย 1.17 ครั้ง ต่อผู้ป่วย 1 ราย ปัญหาที่พบมากที่สุดคือ Effect of drug treatment not optimal (16 ครั้ง, ร้อยละ 39.02) และปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยาที่พบในใบสั่งยากลับบ้าน เฉลี่ย 1.16 ครั้ง/ผู้ป่วย 1 ราย ปัญหาที่พบมากที่สุดคือ Effect of drug treatment not optimal ปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาในการรับบริการแบบผู้ป่วยนอกเฉลี่ย 1.30 ครั้ง ต่อผู้ป่วย 1 ราย และปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยาที่พบจากบันทึกการเยี่ยมบ้านเฉลี่ย 1.16 ครั้ง/ผู้ป่วย 1 ราย สาเหตุของปัญหาที่พบทั้งในขณะนอนโรงพยาบาล ใบสั่งยากลับบ้าน การมารับบริการแบบผู้ป่วยนอกและการติดตามเยี่ยมบ้านคล้ายกัน ได้แก่ Inappropriate drug according to guidelines/formulary นอกจากนี้ยังพบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างระดับความปวดและปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาขณะนอนโรงพยาบาล (P=0.046) ระยะที่ 2.1 จากการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและผู้ดูแลของผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย จำนวน 8 ราย โดยพบว่า

ผลการศึกษาระยะที่ 2.1 ประเด็นหลัก (major themes) ที่พบ ได้แก่ 1) การยอมรับและความรู้สึกต่อการป่วย 2) ความรู้สึกต่ออาการปวดและการจัดการอาการปวด 3) ความกังวลเกี่ยวกับโรคและการใช้ยาของผู้ป่วย 4) ปัญหาเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (ปัญหาการเข้าถึงบริการและการเดินทางมาโรงพยาบาล, ปัญหาเกี่ยวกับขั้นตอนบริการ, ปัญหาการให้ข้อมูลในการรักษา) และข้อเสนอแนะปรับปรุง

ผลการศึกษาระยะที่ 2.2 ประเด็นหลัก (major themes) ที่พบ ได้แก่ 1) บริบทและวัตถุประสงค์ของการพัฒนา 2) นโยบายที่สนับสนุน 3) ปัจจัยส่งเสริมให้เกิดการพัฒนา (ด้านทรัพยากรบุคคล, ด้านงบประมาณ และวัสดุอุปกรณ์, ด้านเทคโนโลยี, ด้านการพัฒนาระบบ) 4) มุมมองของสหสาขาวิชาชีพต่อปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยา 5) มุมมองของบุคลากรทางการแพทย์ต่อวิชาชีพเภสัชกรในการดูแลแบบประคับประคอง 6) มุมมองของบุคลากรทางการแพทย์ต่อปัญหาต่าง ๆ ที่พบในการดูแลแบบประคับประคอง

ผลการศึกษาระยะที่ 2.3 จากการใช้ root cause analysis ในการวิเคราะห์หาสาเหตุราก ทำให้ได้ระบบการทำงานเพื่อดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายแบบประคับประคองของ ที่เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลเขาวงและได้แบบฟอร์มที่ใช้ประกอบระบบการทำงาน ดังนี้ 1) Khaowong Hospital Palliative care Order set 2) doctor order sheet 3)การวางแผนรักษาและติดตามอาการของผู้ป่วย โดยแพทย์ ในรูปแบบของ S-O-A-P note

สรุปผลการศึกษา การศึกษานี้สะท้อนให้เห็นถึงปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาของผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ทั้งในกรณีผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยที่พักรักษาตัวที่บ้าน และทัศนคติของผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย รวมทั้งการถอดบทเรียนจากโรงพยาบาลที่เป็นต้นแบบ และการระดมสมองของทีมสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายซึ่งทำให้เกิดการปรับบทบาทของเภสัชกรและการทำงานของทีมสหวิชาชีพ เพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพกระบวนการการดูแลและการติดตามผู้ป่วย ช่วยลดปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยา ทำให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมอาการปวดได้ดี และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น