Situation and Development of Continuing Care for Patients with Ischemic Stroke, Prayuen Hospital Khonkaen

Abstract

Background: Survivors of ischemic stroke are at high risk for recurrent stroke disability and death. Patients need to receive continued care in community and control risk factor to prevent recurrence. The service system has not been evaluated and searched for problem.

Methods: This research is a mixed methods research. To study the situation and health outcomes in ischemic stroke patients who were sent for continuing care in Prayuen District during October 2016 – September 2017 by retrospective review of the patient database. Problems or obstacles in continuing care by semi-structured interviews, patients or caregivers and healthcare professionals. And development of the service system by focus group discussion.

Result: At 1 year after Ischemic stroke. Patients was receiving antiplatelet or anticoagulant drug and lipid-lowering drugs 88.40%, in patients with hypertension and diabetes was receiving drug 100%. Most of the reason a patient unable to receive the drug is due to loss of follow up. Most patients without underlying disease did not receive an annual lipid profile test. The control of risk factors showed no patients who were able to achieve the secondary prevention guideline. Patient can control blood pressure level, Blood sugar level and LDL-cholesterol 73.08%, non-smoking 92.31, no alcohol 96.15%, large patients, rarely exercise and obesity. Only 23% of patients exercised and had a body mass index ≤ 23 kg/m2 42.31%.

All patients in home visit criteria received home visit or physical therapy 100% and 89.47% of patients according to guideline. 33.33% of patients were able to resume self-activity or have Barthel index score > 75.

Health outcomes at 1 year after stroke showed 11.54% loss of follow up, recurrence rate 2.78%, disability rate and mortality rate 19.44%. The mortality rates at 30, 90 day and 1 year were 5.56%, 13.89% and 19.44% respectively.

Development of continuing care in ischemic stroke patients include: 1. Provide manuals, treatment guidelines and check list. 2. Need to have a case manager. 3. There should be a data entry officer at the primary care unit. 4. Human resource development. 5. Line group Hospital Network. 6. Passing patient information should clearly state the details of the problem. 7. Village health volunteers help alert when there are patients in the community. 8. Village health volunteers help deliver drugs to patients at home or refer patients to receive medicine at a primary care unit. 9. Coordinate with local government organization to support budget or vehicles. 10. Counseling or home visits of patients with problem by a multidisciplinary team.

Conclusion: Continuing care of ischemic stroke patients in the community of Peayuen District is satisfactory but still need to develop and improve the continuity care system and refer back system to provide patients with quality services according to the secondary prevention guidelines, comprehensive, continuity and fast.

หลักการและเหตุผล ผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองอุดตันมีโอกาสกลับเป็นซ้ำ พิการ และเสียชีวิตสูง ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องในระยะยาวในชุมชน ระบบบริการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันยังไม่ได้รับการประเมินผล และค้นหาปัญหาหรืออุปสรรคเพื่อเป็นแนวทางในการพัฒนาระบบบริการ

วิธีดำเนินการวิจัย เป็นการวิจัยแบบผสมผสาน ศึกษาเกี่ยวกับสถานการณ์และประสิทธิผลของระบบการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากฐานข้อมูลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันทุกรายที่ถูกส่งกลับเพื่อรักษาต่อเนื่องในเขตอำเภอพระยืน ระหว่าง ตุลาคม 2559- กันยายน 2560 ศึกษาปัญหาหรืออุปสรรคในการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโดยการสัมภาษณ์แบบกึ่งโครงสร้างในผู้ป่วยหรือผู้ดูแลและบุคลากรทางการแพทย์ และพัฒนาระบบบริการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโดยการสนทนากลุ่ม

ผลการศึกษา สถานการณ์ของการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยที่ 1 ปีหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน ผู้ป่วยได้รับยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาลดไขมันในเลือดร้อยละ 88.40 ผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานได้รับยาร้อยละ 100 สาเหตุส่วนใหญ่ที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาเนื่องจากไม่มาพบแพทย์ตามนัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ไม่มีโรคประจำตัวไม่ได้รับการตรวจ lipid profile ประจำปี การควบคุมปัจจัยเสี่ยง พบว่า ไม่มีผู้ป่วยที่สามารถบรรลุตามแนวทางการป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้ครบ ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับความดันโลหิต, ระดับน้ำตาลในเลือด และ LDL-cholesterol ได้ร้อยละ 73.08, ไม่สูบบุหรี่ร้อยละ 92.31 และไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ร้อยละ 96.15 ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ค่อยออกกำลังกายและมีภาวะอ้วน ผู้ป่วยมีการออกกำลังกายเพียง ร้อยละ 23.08 และมีดัชนีมวลกายต่ำกว่า 23 kg/m2 ร้อยละ 42.31 ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การเยี่ยมบ้าน ได้รับการเยี่ยมบ้านและทำกายภาพบำบัดทุกรายร้อยละ 100 และเป็นไปตามเกณฑ์การเยี่ยมบ้านร้อยละ 89.47 ซึ่งผู้ป่วยสามารถกลับมาปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้ หรือมี BI > 75 ได้ร้อยละ 33.33

ผลลัพธ์ทางด้านสุขภาพ พบผู้ป่วย loss of follow up ร้อยละ 11.54% อัตราการกลับเป็นซ้ำร้อยละ 2.78 อัตราความพิการและอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 19.44 อัตราการเสียชีวิตที่ 30, 90 วัน และ 1 ปี คิดเป็นร้อยละ 5.56, 13.89 และ 19.44 ตามลำดับ

การพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่อง ได้แก่ 1. จัดหาคู่มือ จัดทำแนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเป็นลายลักษณ์อักษร และ check list การให้คำแนะนำผู้ป่วย 2. มีผู้รับผิดชอบหลัก case manager 3. ควรมีเจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูลเพื่อช่วยลดภาระงานของเจ้าหน้าที่รพ.สต. 4. อบรมพัฒนาศักยภาพของบุคลากร 5. มีกลุ่มไลน์โรงพยาบาลเครือข่าย 6. ควรระบุรายละเอียดปัญหาหรือสิ่งที่ต้องการให้ดูแลต่อเนื่องให้ชัดเจน 7. ให้อสม.เข้ามาช่วยแจ้งเตือนเมื่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ต้องเยี่ยมในชุมชน 8. ให้อสม.ช่วยเจาะเลือดหรือวัดความดันโลหิต หรือนำส่งยาให้ผู้ป่วยที่มีปัญหาในการเดินทางมาพบแพทย์ หรือส่งผู้ป่วยรับยาที่รพ.สต.ใกล้บ้าน 9. ควรมีการประสานความร่วมมือกับอปท.ด้านงบประมาณ หรือสนับสนุนยานพาหนะสำหรับเดินทางมาพบแพทย์ 10. การให้คำปรึกษาและเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่มีปัญหาเป็นทีมสหวิชาชีพได้

สรุปผลการศึกษา การดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันในชุมชนของอำเภอพระยืนเป็นที่น่าพอใจ แต่ยังคงต้องการการพัฒนาและปรับปรุงระบบบริการดูแลต่อเนื่องและระบบส่งกลับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่มีคุณภาพ ครอบคลุม ต่อเนื่อง และรวดเร็ว