The Study of Warfarin Use Problems Situation and Development of Warfarin Safety Monitoring System in Primary Care

Abstract

Warfarin is a high alert drug. Severe adverse drug reactions can occur at patient's home. A warfarin safety monitoring system in primary care is necessary. This mixed methods research was conducted in 2 phases. Phase I: to observe the warfarin use problems among 104 patients in Wang Hin District and to analyze drug use factors that related to blood clotting control. Phase II: to develop the warfarin safety monitoring system in primary care and evaluate the system after 1-month operation.

Results of phase I revealed that most of patients with warfarin were male 50.96%. Their average age was 66.82 + 12.3 years. Most Indication disease for warfarin was atrial fibrillation. 62.5% showed the latest INR value reached target. 35.38% had % time in therapeutic range≥ 60%. The warfarin use related problems were 38.46% patients missed their appointments, warfarin compliance of 91.14+21.28%, 53.54% having unused warfarin st home, 37.37% found inappropriate warfarin storage, 13.14% was observed adverse effect of minor bleeding, 17.31% had taken herbs or dietary supplements, 61.33% was prescribed drugs that interact with warfarin, 16.35% patients got other medications from other health services, 5.05% had inappropriate dose of warfarin. Warfarin use related problems affecting to blood clotting indicators (INR, %TTR) with statistical significance was received other medications from other health services (p=0.0047) and the inappropriateness of warfarin dose (p=0.0046). The factors related to %TTR are warfarin compliance (p<0.001). The percentage of warfarin compliance in the group of %TTR ≥60 was 97.66 + 3.47% but the group of % TTR<60 was 87.72 + 25.60%.

For phase II, the safety monitoring system in the community was created and developed by 9-person group discussion of all stakeholders including health professionals, health volunteers, patients and their families, using chronic care model as a grounded theory. It consisted of 6 components 1) data transfer and referral system 2) providing health education and self-care support 3) clinical information systems and policies 4) adverse monitoring and missed appointment management system 5) staff development by training and clinical decision making support 6) consultation and coordination system. After implementing the system for 1 month, we found that all participants were satisfied with the system. They indicated the advantages of this system were patients and families support for knowledge and self-reliance and they had participated in all parts. The weaknesses were the lack of public relation activities, new patient information transfer from the provincial and regional hospital.

In conclusion, this study found that the main problem of warfarin patient was missed appointment. Receiving other medicines from other services, inappropriate dosage and non-compliance were significant factors affecting the blood coagulating control The 6 elements of the system covered patient care in primary care level and all stakeholders were satisfied with the system.

ยาวาร์ฟารินเป็นยาความเสี่ยงสูง สามารถเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงและเกิดได้ที่บ้านผู้ป่วย ระบบการติดตามดูแลความปลอดภัยจากการใช้ยาวาร์ฟารินระดับปฐมภูมิจึงจำเป็น การวิจัยแบบผสมผสาน ครั้งนี้ทำการศึกษา 2 ระยะ คือ ระยะที่ 1 สำรวจปัญหาการใช้ยาวาร์ฟารินในผู้ป่วยอำเภอวังหิน จำนวน 104 ราย เพื่อศึกษาปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาวาร์ฟาริน วิเคราะห์ปัจจัยในการใช้ยาที่สัมพันธ์กับการควบคุมค่าการแข็งตัวของเลือด ระยะที่ 2 พัฒนาระบบการติดตามดูแลความปลอดภัยจากการใช้ยาวาร์ฟารินในระดับปฐมภูมิ และประเมินระบบหลังจากดำเนินการเป็นระยะเวลา 1 เดือน

ผลการศึกษาระยะที่ 1 ผู้ป่วยที่ใช้วาร์ฟาริน ส่วนใหญ่เป็นเพศชายร้อยละ 50.96 อายุเฉลี่ย 66.82 + 12.3 ปี โรคที่ใช้ยาวาร์ฟารินส่วนใหญ่ คือ Atrial fibrillation ร้อยละ 62.5 มีค่า INR ล่าสุดอยู่ในเป้าหมาย ร้อยละ 35.58 มีค่า % Time in therapeutic range≥ 60% ปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยาวาร์ฟารินที่พบ คือ ผู้ป่วยขาดนัดหรือผิดนัด ร้อยละ 38.46 ความร่วมมือในการใช้ยาวาร์ฟารินมีค่าร้อยละ 91.14 + 21.28 ผู้ป่วยมีปัญหายาวาร์ฟารินเหลือใช้ ร้อยละ 53.54 เก็บรักษายาไม่เหมาะสมร้อยละ 37.37 พบอาการไม่พึงประสงค์ Minor bleeding ร้อยละ 13.14 ใช้สมุนไพรหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารร้อยละ 17.31 ใช้ยาที่มีโอกาสเกิดอันตรกิริยากับยาวาร์ฟารินร้อยละ 61.33 รับการรักษาหรือรับยาโรคอื่นจากสถานบริการอื่นร้อยละ 16.35 ขนาดยาวาร์ฟารินไม่เหมาะสมร้อยละ 5.05 ปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยาวาร์ฟารินที่สัมพันธ์กับการควบคุมค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือ การใช้ยารักษาโรคอื่นจากสถานบริการอื่น (p=0.0047) และความเหมาะสมของขนาดยา (p=0.0046) ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับ %TTR คือ ความร่วมมือในการใช้ยาวาร์ฟาริน (p<0.001) โดยกลุ่มที่ %TTR ≥ 60 มีค่า 97.66 + 3.47 และกลุ่มที่ %TTR < 60 มีค่า 87 + 25.60

การศึกษาระยะที่ 2 จากการสนทนากลุ่มของบุคลากรทางการแพทย์ อสม. ผู้ป่วยและญาติ จำนวน 9 คน ได้ระบบการติดตามดูแลความปลอดภัยจากการใช้ยาวาร์ฟารินในชุมชน จาก chronic care model ที่มี 6 องค์ประกอบ 1) ระบบการส่งต่อข้อมูลและส่งต่อผู้ป่วย 2) การให้สุขศึกษาและสนับสนุนการดูแลตนเอง 3) ระบบสารสนเทศทางคลินิกและนโยบาย 4) ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์และการติดตามการขาดนัด 5) การอบรมพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่และสนับสนุนการตัดสินใจทางคลินิก 6) ระบบการให้คำปรึกษาและประสานงาน เมื่อนำระบบที่พัฒนาไปดำเนินการ 1 เดือนพบว่า ผู้เกี่ยวข้องทุกคนพึงพอใจต่อระบบ จุดเด่นคือ ช่วยให้ผู้ป่วยและญาติมีความรู้และพึ่งพาตนเองได้ และการมีส่วนร่วมของทุกส่วน จุดด้อยคือขาดการประชาสัมพันธ์และการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยรายใหม่จากโรงพยาบาลแม่ข่ายระดับจังหวัดและระดับเขต

สรุปการศึกษาได้ว่าปัญหาสำคัญของผู้ป่วยวาร์ฟารินคือขาดนัดหรือผิดนัด ปัจจัยที่มีผลต่อการควบคุมการแข็งตัวของเลือด คือได้รับยาอื่นจากสถานบริการอื่น ความเหมาะสมของขนาดยา และความร่วมมือในการใช้ยา 6 องค์ประกอบของระบบครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยระดับปฐมภูมิและผู้เกี่ยวข้องทุกคนพึงพอใจต่อระบบ